Im Alltag einer Pflegefamilie kann sich schnell das Problem stellen, dass für ein Pflegekind dringend eine Prothese (oder ein sonstiges notwendiges Hilfsmittel) medizinisch verordnet und beschafft wird, sich die Krankenkasse aber weigert, die Kosten zu übernehmen und das Jugendamt seinerseits auf die Krankenkasse verweist. Rechtlich werden hier gleich mehrere Teilgebiete des Sozialrechts relevant (SGB V, SGB VIII, SGB IX und ggf. das SGB XII).
1. Kostenübernahme durch die Krankenkasse – SGB V
3. Anspruch nach dem SGB XII – Sozialamt
4. Geschäftsführung ohne Auftrag für die sorgeberechtigten Eltern bzw. das Jugendamt?
1. Kostenübernahme durch die Krankenkasse – SGB V
Der primäre Ansprechpartner ist in diesem Fall natürlich erst einmal die Krankenkasse. Der Anspruch für die Kostenübernahme einer Prothese ist im §§ 33 Abs. 1 SGB V niedergelegt:
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.
Das Hilfsmittel muss erforderlich sein, um etwa eine Behinderung auszugleichen, dazu zählt auch ein “Körperersatzstück”, das für den Ausgleich einer Behinderung erforderlich ist (SG Duisburg, 11.02.2003, Az.: S 8 (4) KR 235/01). Zwar können und müssen Krankenkassen nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot handeln, dies schließt jedoch nicht die Kostenübernahme für ein technisch verbessertes Gerät aus, sondern kommt nur bei Innovationen zum Tragen, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort betreffen (BSG, 06.06.2002, Az.: B 3 KR 68/01). Schließlich darf es sich bei dem begehrten medizinischen Hilfsmittel nicht um ein Hilfsmittel handeln, dessen therapeutischer Nutzen nur gering oder umstritten ist und das dementsprechend auf einer entsprechenden Liste der Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums steht (§ 34 Abs. 1 SGB V).
Wirklich problematisch wird es allerdings, wenn ein Hilfsmittel wie eine Prothese selbst beschafft und anschließend die Kostenübernahme durch die Krankenkasse begeht wird. Der Krankenkasse muss grundsätzlich die Wahl der kostengünstigsten Versorgung verbleiben (BSG, 06.02.1997, SozR 3-2200), somit greift bei einer Selbstbeschaffung also die Vorschrift des § 13 SGB V, wonach die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung die Kosten nur dann erstatten darf, soweit dies durch das SGB V oder das SGB IX vorgesehen ist. Die nachträgliche Kostenerstattung bei einer Selbstbeschaffung ist nach dem Willen des Gesetzgebers also ein ausdrücklicher Ausnahmefall! § 2 Abs. 2 SGB V, auf den sich der § 13 SGB bei Sach- und Dienstleistungen ausdrücklich bezieht, verweist wiederum auf die den Versicherten geschuldeten Leistungen, soweit das SGB V und das SGB IX nichts anderes vorsehen. Eine Prothese fällt jedoch schon in den Leistungskatalog des §§ 33 SGB V. Wenn die Versicherten eine Kostenerstattung wählen, müssen sie die Krankenkasse vorher in Kenntnis setzen. Die Leistungserbringer wiederum müssen die Versicherten vor der Inanspruchnahme darüber informieren, dass die Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, vom Versicherten zu tragen sind. Die Krankenkasse ihrerseits kann eine Zustimmung erteilen, wenn die Inanspruchnahme der Leistung medizinisch gerechtfertigt ist. Der Umfang der Kostenerstattung ist allerdings darauf begrenzt, was die Krankenkasse bei eigener Leistung hätte erbringen müssen (§ 13 Abs. 2 SGb V).
Es gibt jedoch Sonderfälle, in denen eine Kostenerstattung vorgesehen ist, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht erbracht, die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und den Versicherten für die Selbstbeschaffung entsprechende Kosten entstanden sind, die dann von der Krankenkasse in dem Umfang zu erstatten sind, in dem diese Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 SGB V). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bei der der Selbstbeschaffung von Arznei- oder Hilfsmitteln ein Kostenerstattungsanspruch u.a. voraussetzt, dass für die Leistung eine ärztliche Verordnung vorliegt (BSG, SozR 3-2500, § 13 Nr. 13).
Aus all dem ist ersichtlich, dass eine Selbstbeschaffung immer mit großen Risiken bezüglich der nachträglichen Kostenübernahme durch die Krankenkasse behaftet ist und nur ein Ausnahmefall sein sollte. Zudem ist natürlich von entscheidender Bedeutung, über wen das Kind überhaupt krankenversichert ist. Pflegeeltern, die nicht sorgeberechtigt sind (was der Normalfall sein dürfte), sollten auf jeden Fall Abstand davon nehmen, eigenmächtig ohne vorherige Absprache mit dem Jugendamt oder den sorgeberechtigten leiblichen Eltern ein teures medizinisches Hilfsmittel selbst zu beschaffen.
Sollte sich ein Kostenübernahmeanspruch gegenüber der Krankenkasse als rechtlich problematisch bzw. schwer durchsetzbar erweisen, liegt es natürlich nahe, sich hilfsweise an das zuständige Jugendamt zu wenden. Im Kinder- und Jugendhilferecht des SGB VIII gibt es tatsächlich eine Norm, auf die ein Kostenübernahmeanspruch möglicherweise gestützt werden könnte, nämlich den § 40 (Krankenhilfe). Dies setzt zunächst das Vorliegen einer Hilfe nach den §§ 33-35 SGB VIII voraus, bezüglich des Umfangs wird auf die §§ 47-52 SGB XIII verwiesen. Hier wäre wiederum der § 48 SGB XII relevant:
§ 48 Hilfe bei Krankheit
Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.
Der § 48 SGB XII seinerseits verweist wiederum auf die §§ 27-43b SGB V, womit also (über den Umweg von immerhin drei Sozialgesetzbüchern) die Kostenübernahme für eine Prothese nach dem § 33 SGB V umfasst wäre.
Allerdings stellt sich ein rechtliches Problem insoweit, als dass eine Kostenübernahme durch die öffentliche Jugendhilfe nach § 40 SGB VIII gegenüber Leistungen nach dem SGB V nachrangig ist (§ 10 Abs. 1 SGB VIII; vgl. Wiesner, SGB VIII, 4. Aufl., 2011, § 10, Rn. 21a). Hierauf könnte sich das Jugendamt berufen und es ist daher von entscheidender Bedeutung, aus welchem Grund genau die Krankenkasse die Kostenübernahme verweigert. Andersherum kann sich die Krankenkasse jedoch auch nicht unter Berufung auf § 40 SGB VIII einer Kostenübernahme verweigern, was nicht nur der Vorrangregel geschuldet ist, sondern auch der Tatsache, dass auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer Sozialhilfeträger nicht deshalb versagt werden dürfen, weil das SGB VIII seinerseits Leistungen vorsieht. Handelt es sich also um eine Leistung, die klar dem SGB V zuzuordnen ist, dürfte es im Regelfall sehr schwierig sein, einen Kostenübernahmeanspruch gegenüber dem Jugendamt rechtlich geltend zu machen.
3. Anspruch nach dem SGB XII – Sozialamt
Als weitere Möglichkeit der Kostenübernahme käme natürlich auch ein Anspruch nach den Eingliederungshilfen der §§ 53ff. SGB XII für geistig und/oder körperlich behinderte Menschen in Betracht. So bietet der § 54 SGB XII einen vergleichsweise umfangreichen Leistungskatalog, in dem u.a. auch auf verschiedene Normen des SGB IX verwiesen wird (Abs. 1). Hierzu gehört auch der § 26 SGB IX, im dem Leistungen der medizinischen Rehabilitation geregelt sind, zu denen auch die Beseitigung bzw. der Ausgleich von Behinderungen gehört (Abs. 1 Nr. 1).
Da die Sozialhilfe gegenüber dem Einsatz von eigenem Einkommen jedoch grundsätzlich nachrangig ist (§ 2 SGB XII), dürfte sich in der Praxis der Nachweis der Bedürftigkeit gegenüber dem Sozialamt wohl oft als größtes Hindernis erweisen. So sind in den §§ 82 ff. SGB XII umfangreiche Regelungen zu den Einkommensgrenzen und auch dem vorher zu verwertenden Vermögen niedergelegt, vor allem bei letzterem gibt es nur wenige abzugsfähige Ausnahmen. In Härtefällen kann bei nicht unmittelbar verwertbarem Vermögen ausnahmsweise zwar ein Darlehen des Sozialamts in Betracht kommen, dieses kann die Gewährung jedoch von einer Absicherung der Rückzahlung abhängig machen (§ 91 SGB XII).
4. Geschäftsführung ohne Auftrag für die sorgeberechtigten Eltern bzw. das Jugendamt?
Oft sind die leiblichen Eltern Inhaber des Sorgerechts oder das Familiengericht hat das Jugendamt als Amtsvormund bestellt. Da jedoch die Gesundheitssorge Teil der Personensorge ist, sich die Entscheidungsbefugnisse einer Pflegeperson jedoch nur auf alltägliche Angelegenheiten erstrecken (§ 1688 BGB), kommt ein Erstattungsanspruch gegenüber dem eigentlich befugten Sorgerechtsinhaber aus der sog. Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) wohl nur in dringenden Notfällen in Betracht. Dies könnte etwa bei andauernder Ignoranz der leiblichen Eltern bzw. Untätigkeit eines (möglicherweise überlasteten) Amtsvormunds in der Fall sein. Allerdings müssen auch hier die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach dem SGB V vorliegen und das medizinische Hilfsmittel muss sich als dringend notwendig erweisen.Es kann nur wieder betont werden, dass eine eigenmächtige Beschaffung eines medizinischen Hilfsmittels wie eine Prothese ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse und vorherige Absprache mit dem Jugendamt bzw. den sorgeberechtigten Eltern ein Ausnahmefall sein sollte.
Sollten Sie diesbezüglich Bedarf an einer Rechtsberatung oder anwaltlichen Vertretung haben, stehe ich Ihnen hierfür gerne zur Verfügung.